Forse qualche cinefilo se lo ricorderà, il film del 1967 “Quella sporca dozzina” (The Dirty Dozen): un gruppo di dodici carcerati viene ingaggiato durante la Seconda Guerra Mondiale per liberare un castello dai nazisti e guadagnarsi così il condono della pena. C’è però anche un’altra Sporca Dozzina che probabilmente non conoscete: quella dell’ingegnere canadese Gordon Dupont.
Le dodici pre-condizioni all’errore
Verso la metà degli anni Novanta, Dupont venne contattato dalla compagnia di bandiera canadese per un progetto che sarebbe poi servito all’aviazione a livello mondiale: identificare quali fossero i fattori più frequenti che portavano i manutentori aeronautici a commettere errori causando incidenti di volo, con il compito di scrivere delle linee guida sulla prevenzione. Così, lui, dall’analisi delle cause di incidente si occupò di stilare una lista di dodici precondizioni all’errore, che volle chiamare proprio come quel film cult degli anni Sessanta: The Dirty Dozen. In ogni punto della lista (se siete interessati a conoscerli tutti, trovate qui la prima parte e qui la seconda) Dupont ha inserito il racconto di un incidente accaduto davvero in aviazione a causa della Dirty Dozen in questione, accompagnato da un’illustrazione.
L’esempio di una delle Dirty Dozen illustrate di Gordon Dupont
Le Dirty Dozen sono poi diventate un punto fondamentale della formazione legata alla prevenzione degli incidenti in aviazione, e dagli anni Novanta vengono studiate e adoperate in tutto il mondo. E non solo: grazie al fatto che si tratta di elementi trasversali, sono state adattate anche in altri ambiti, come la chirurgia, le centrali nucleari, la finanza.
Il fattore umano
Il filo conduttore delle Dirty Dozen, oltre a essere (naturalmente!) l’aviazione, è il fattore umano.
La maggior parte degli incidenti sui luoghi di lavoro non vengono causati dalle macchine, salvo guasti tecnici o malfunzionamenti, bensì dalle persone. Gli elementi che entrano in gioco quando si tratta dell’uomo sono veramente tanti, spesso imprevedibili: per aumentare di molto la probabilità di commettere un errore basta anche solo una notte di mancato riposo, o delle preoccupazioni nella sfera privata che non riguardano il lavoro, o anche semplicemente un momento di distrazione.
Sappiamo che evitare a priori qualunque tipo di errore o incidente è impossibile: si può però imparare a riconoscere e gestire certi aspetti problematici che possono potenzialmente portare a commetterli. Le Dirty Dozen servono esattamente a questo: a circoscrivere una serie di elementi che di solito sono i più frequenti quando si analizzano le cause di incidente, per attuare delle efficaci reti di sicurezza (safety nets) ed evitare per quanto possibile situazioni in cui l’errore può risultare inevitabile.
E in azienda?
Anche se le Dirty Dozen sono nate nel contesto dell’aviazione, questo non vuol dire che non possano venire contestualizzate anche in altri ambiti. La prima precondizione della lista, ad esempio, è la mancanza di comunicazione: quante volte sul lavoro ci siamo resi conto che avremmo potuto evitare errori e fraintendimenti se fossimo riusciti a spiegarci meglio? Un altro punto è la mancanza di lavoro di squadra: è mai capitato che nel proprio team ci siano stati dei collaboratori che per qualche motivo hanno reso difficoltoso un compito al punto di finire con lo sbagliare qualcosa? Sicuramente sì.
Per questo è importante conoscere le Dirty Dozen anche se non si è piloti, o assistenti di volo, o meccanici: il fattore umano non cambia da un mestiere all’altro, le persone sono sempre le stesse. E così anche i loro errori.
Fabio Cassan è un ex ufficiale pilota militare ed ex comandante pilota di linea.
Da anni collabora con Nive, in particolare per gli aspetti riguardanti il Fattore Umano e le Non Technical Skills