Come ben sappiamo, gli errori sono inevitabili: gli elementi in gioco che possono scatenarli sono davvero tanti, e tra questi una grossa rilevanza ce l’ha il fattore umano (ne abbiamo parlato anche qui), che oltre a essere la causa principale della maggior parte degli errori e degli incidenti nei luoghi di lavoro è anche spesso imprevedibile.
Lo psicologo James Reason ha sviluppato la teoria dell’errore definita teoria del formaggio svizzero: un sistema viene rappresentato come una serie di fette di formaggio posizionate una accanto all’altra, che separano l’origine dell’errore dal momento in cui può accadere. Queste fette rappresentano le barriere, che se efficaci impediscono ad esso di oltrepassarle e quindi di accadere. Ma questo formaggio svizzero di tipo Emmenthal ha i buchi, e quando essi si allineano, possono creare un canale dove l’errore passa agilmente.
Ci sono però una serie di strumenti che possono essere adottati per limitare al minimo la probabilità che questo accada e le barriere funzionino: molte di queste procedure arrivano dal mondo dell’aviazione, ma possono essere adattate trasversalmente in altri ambiti, come ad esempio quello sanitario, o aziendale. Questo perché l’aviazione ha una safety culture molto sviluppata, con delle strategie che si prestano bene a essere coniugate anche in campi di azione diversi.
Metodi e strumenti di prevenzione all’errore
– Standardizzazione delle operazioni e delle comunicazioni. Come abbiamo già accennato in un nostro articolo, quando si comunica è facile incorrere in fraintendimenti, basta anche solo che la stessa parola abbia delle sfumature di significato diverse per le due persone che stanno parlando. Standardizzare la comunicazione vuol dire agire proprio su questo piano: rendere le parole operative precise e prive di connotazioni personali, stabilendo un codice condiviso a priori e in anticipo, così da evitare incomprensioni.
– Crew resource management. È un termine usato in aviazione, si tratta di una modalità della gestione del lavoro di squadra, all’interno del quale si sviluppano tutte le strategie per fare in modo che esso diventi anche un’ottima barriera di prevenzione all’errore. Lavorare in un gruppo con sinergia e cooperazione è un elemento davvero utilissimo: essere una squadra significa anche essere tutti proiettati verso la stessa direzione e lo stesso obiettivo, e arrivarci insieme.
– Briefing e debriefing. Per dirla in gergo tecnico, il briefing serve a trovarsi tutti sulla “stessa pagina del libro”. Il briefing in aviazione è importante quasi al pari del momento in cui si vola; non viene mai saltato, ed è fondamentale per fare il punto della situazione e trovare la concentrazione di cui si ha bisogno. Il debriefing è altrettanto importante: attraverso questo strumento si analizzano le azioni che sono state portate a termine (il volo, nell’ambito specifico dell’aviazione ma anche in molte attività di diversi settore) e si considera sia ciò che non è andato secondo le aspettative, sia anche – e soprattutto – ciò che invece è andato bene. Il debriefing permette di trasformare gli eventuali errori in occasioni da cui imparare.
– Checklist. Vi è mai capitato di uscire di casa prima di partire per una vacanza e ripassare mentalmente tutto quello che dovete fare (dato l’acqua alle piante? Fatto! Chiuso il gas? Fatto! Pagato la bolletta?…), salvo poi realizzare che avete dimenticato qualcosa di importante, e ricordarvene proprio quando ormai siete belli che lontani? Le checklist, per metterla giù in modo molto semplice, sono un po’ come quella lista di faccende da sbrigare prima di andare in ferie. Sono liste che ordinano le procedure da eseguire prima di un’operazione, che possono venire adattate a qualsiasi contesto: in aviazione, in ambito sanitario, in ambito aziendale. Perché per quanto possiamo fare affidamento sulla nostra memoria, c’è sempre la possibilità (non così tanto remota) di saltare qualche passaggio, o scordarci qualcosa. Scrivere nero su bianco ciò che bisogna fare è il modo migliore per evitare errori dovuti a dimenticanze o distrazioni.
– Safety report e no penalty policy. L’aviazione non è utile anche in altri settori solo per gli strumenti di barriera all’errore, ma anche e soprattutto per l’intero sistema di ricezione e trattamento delle informazioni sull’errore e degli incidenti.
Noi tutti tendiamo a considerare gli errori come qualcosa da biasimare, in casi estremi anche da punire, come se si trattasse sempre di sbagli dolosi e (soprattutto) sempre evitabili. Questo porta, paradossalmente, a un incremento della probabilità di commetterli, e in più devia l’attenzione rispetto a quello che invece ha davvero importanza: nessuno è infallibile, ma tutti abbiamo gli strumenti per analizzare ciò che ci accade e che facciamo per poter poi ragionarci sopra ed evitare di cadere sempre nelle stesse debolezze. La no penalty policy e il safety report si basano proprio su questi principi: tutti commettiamo errori e causiamo incidenti, ed è importante che questi vengano a galla registrati e analizzati senza timore. Non per arrivare a punire il colpevole, bensì a sviluppare tutte le strategie che possono impedire – in linea di massima – che essi accadano di nuovo, magari con le stesse dinamiche. In questo modo non si arriva all’infallibilità (che, lo ripetiamo, è impossibile), ma sicuramente si può guardare da un altro punto di vista e con una diversa attitudine gli errori, smettendo di considerarli solo come qualcosa che deve venire biasimato e colpevolizzato.
Fabio Cassan è un ex ufficiale pilota militare ed ex comandante pilota di linea.
Da anni collabora con Nive, in particolare per gli aspetti riguardanti il Fattore Umano e le Non Technical Skills
